2024年1月6日11時50分許，閔行區(qū)浦江鎮(zhèn)昌林路508號上海章毅廣告有限公司內(nèi)發(fā)生一起火災事故，造成1人死亡，2人受傷。

　　事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和事故調(diào)查“四不放過”的原則開展工作，通過現(xiàn)場勘查、人員詢問、調(diào)查取證、技術鑒定、綜合分析等方法措施，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因和人員傷亡，認定了事故性質(zhì)，提出了事故防范和工作建議?，F(xiàn)將情況報告如下：

　　經(jīng)調(diào)查認定，上海閔行章毅廣告有限公司“1·6”一般火災事故是一起因電氣線路故障造成的生產(chǎn)安全責任事故。

　　1.起火建筑位于閔行區(qū)浦江鎮(zhèn)昌林路508號廠區(qū)內(nèi)，該廠區(qū)產(chǎn)權屬于上海雙駿燈具照明電器有限公司（注冊地：上海市閔行區(qū)昌林路508號；法定代表人：孫某元；成立于2013年11月13日；以下簡稱“雙駿公司”）。

　　2.起火建筑原為單層廠房，建筑面積約480平方米（東西長約48米，南北寬約10米，高約7.6米）。事發(fā)時，該廠房內(nèi)有兩層，第一層磚混結構，功能為廣告制作工區(qū)，面積約480平方米；第二層鋼結構（隔板為木質(zhì)），功能分為打印工區(qū)、綜合辦公區(qū)，面積約200平方米。該廠房內(nèi)東南側設有敞開式內(nèi)樓梯，北側外墻設有二層室外疏散樓梯，廠房內(nèi)消防設施和器材主要為室內(nèi)消火栓和干粉滅火器。

　　1.2014年3月，雙駿公司取得興達路258號房屋產(chǎn)權證（含昌林路508號廠區(qū)），產(chǎn)證宗地面積10672平方米，土地使用性質(zhì)為工業(yè)用地，地上建筑面積3527.19平方米。

　　2.2014年12月30日，雙駿公司與吳某軍（自然人，男，57歲，公民身份號碼略，上海人）簽訂《房屋租賃合同》。根據(jù)合同約定，雙駿公司將昌林路508號廠區(qū)（共2幢廠房，面積約1000平方米）出租給吳某軍，吳某軍負責廠區(qū)內(nèi)消防、安全等管理工作，租期15年。吳某軍承租后，又將該廠區(qū)對外進行招租經(jīng)營（出租前，雙駿公司和吳某軍均未對昌林路508號廠區(qū)內(nèi)原有廠房進行過改建、擴建或裝修）。

　　3.2018年12月12日，吳某軍與上海章毅廣告有限公司（注冊地：上海市金山區(qū)張堰鎮(zhèn)花賢路69號1幢A2888室；法定代表人：吳某毅；成立于2013年2月16日；以下簡稱“章毅公司”）簽訂《房屋租賃合同》。根據(jù)合同約定，吳某軍將昌林路508號內(nèi)西側廠房（面積約480平方米）出租給章毅公司，章毅公司負責廠房內(nèi)的防火安全工作（租賃期限自2019年1月15日起至2024年1月14日止）。

　　4.2022年1月，章毅公司對其承租的廠房進行裝修，裝修內(nèi)容包括搭建二層插層（面積約200平方米），并在二層插層安裝室外疏散門門鎖、防盜鐵柵欄、鐵絲網(wǎng)等。

　　2024年1月6日（周六）為章毅公司工作日，當天上午該公司廠房內(nèi)共有7名員工在內(nèi)作業(yè)，并有2名訪客（景某霞及其女兒）至該公司探訪吳某毅。11時30分許，章毅公司員工陸續(xù)離開外出吃飯，吳某毅及2名訪客仍在該廠房二層插層綜合辦公區(qū)內(nèi)。

　　11時50分許，該公司員工曹某（第一發(fā)現(xiàn)人，男，27歲，湖南婁底人）在廠區(qū)內(nèi)北側衛(wèi)生間處發(fā)現(xiàn)公司廠房一層內(nèi)有煙冒出并有明火，且一層正門已無法進入。此時外出吃飯的員工韓某輝（男，32歲，河南鄭州人）和張某杰（男，34歲，甘肅慶陽人）回到公司，曹某和韓某輝試圖從公司廠房北側外墻疏散樓梯進入二層插層救人，因二層疏散門裝有門鎖，無法由外向內(nèi)開啟，二人即回到一層協(xié)同張某杰用滅火器實施撲救，周邊相鄰廠房群眾陸續(xù)趕來協(xié)助滅火，曹某同時撥打電話報警。

　　11時56分許，市應急聯(lián)動指揮中心接警后，立即調(diào)派杜行站、浦江站等9個隊站23輛消防車，105名人員到場處置，閔行消防救援支隊指揮中心先后通知浦江鎮(zhèn)專職隊和先新路微型消防站人員出動，專職隊接到火情信息約5分鐘后抵達火災現(xiàn)場。主管杜行站于12時03分到場，并開展救援。

　　12時10分左右，消防救援內(nèi)攻人員進入廠房內(nèi)部進行搜救。12時20分，內(nèi)攻人員在該廠房二層插層東側綜合辦公區(qū)地面相繼發(fā)現(xiàn)1名女性（景某霞）和1名女童（黃某瑤），在該廠房二層插層西側打印工區(qū)地面發(fā)現(xiàn)1名男性，“120”將人員轉運至仁濟醫(yī)院救治。12時26分，杜行1號報熄滅。經(jīng)現(xiàn)場指揮員確認無殘火后，公安部門對現(xiàn)場實施封閉保護。事故現(xiàn)場應急救援處置工作總體反應迅速，上報及時、措施得當，避免了次生災害的發(fā)生。

　　1.死亡人員情況：吳某毅，男，60歲，公民身份證號碼略，安徽銅陵人，死亡原因為燒傷。

　　2.受傷人員情況：（1）景某霞，女，34歲，公民身份證號碼略，甘肅天水人，傷情為呼吸道灼傷；（2）黃某瑤，女，5歲，公民身份證號碼略，甘肅天水人，傷情為呼吸道灼傷。

　　火災過火面積約100平方米，火災致使廠房內(nèi)部分印刷設備和辦公用品被燒損燒毀，直接經(jīng)濟損失約243.5萬元。

　　經(jīng)調(diào)查認定，事故的直接原因為章毅公司廠房內(nèi)章毅公司自裝的一層LED燈帶電氣故障引燃周邊可燃物并擴大成災。具體分析如下：

　　1.事故起火時間為2024年1月6日11時50分許，起火部位位于章毅公司廠房內(nèi)一層距南墻約6.6米，距東隔墻約5.2米的2號裁切臺上部東側LED燈帶處。

　　2.LED燈帶故障產(chǎn)生的高溫噴濺物引燃了燈帶扣板上的軟膜蒙皮，蒙皮迅速蔓延燃燒，引燃該廠房內(nèi)存放的PVC卷材、塑料薄膜、紙張等廣告制品及木質(zhì)裝修裝飾構件，產(chǎn)生大量高溫熱煙氣；該廠房火災荷載大，火勢迅速蔓延至廠房插層的木質(zhì)隔板和二層插層，形成立體燃燒，高溫煙氣向上部蔓延。

　　3.該廠房一層與二層插層之間僅通過一部室內(nèi)敞開樓梯相連，火災產(chǎn)生的高溫煙氣通過室內(nèi)樓梯蔓延至二層插層，二層插層室外疏散門設置門鎖，影響外部人員通過開啟疏散門進入該廠房進行救援；二層插層窗戶裝有鐵柵欄和鐵絲網(wǎng)，影響室內(nèi)人員在第一時間自救逃生。

　　4.根據(jù)應急管理部上?；馂奈镒C鑒定中心于2024年3月20日出具的技術鑒定報告（詳見附1），事故現(xiàn)場提取的多股銅導線鑒定為二次短路痕跡。

　　1.章毅公司未落實安全生產(chǎn)主體責任。未建立健全安全生產(chǎn)管理制度，未制定生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度；未組織開展日常安全生產(chǎn)檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未保障疏散通道、安全出口暢通。主要負責人履職不到位。未能建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制；對公司廠房內(nèi)設施設備安全檢查、維護工作不到位；違規(guī)在廠房內(nèi)搭建二層插層，安裝鐵柵欄等影響逃生的障礙物，影響滅火救援行動。

　　2.吳某軍作為涉事廠房承租方及出租方，未按租賃合同約定督促該廠房實際使用方嚴格遵守國家相關安全管理規(guī)定，未全面履行作為承租方、出租人的消防安全職責。

　　3.雙駿公司對承租方缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未督促承租方嚴格遵守相關消防安全管理規(guī)定。

　　4.閔行區(qū)浦江鎮(zhèn)投促辦作為涉事廠區(qū)非公企業(yè)行業(yè)管理部門，未按照“三管三必須”的要求全面履行行業(yè)部門應承擔的安全管理職責，行業(yè)安全管理工作存在盲區(qū)和空白點。

　　吳某毅，男，章毅公司法定代表人，總經(jīng)理，作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人，未能建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制；對公司廠房內(nèi)設施設備安全檢查、維護工作不到位；違規(guī)在廠房內(nèi)搭建二層插層，安裝鐵柵欄等影響逃生的障礙物，影響滅火救援行動。對本起事故發(fā)生負有責任。

　　1.張某，浦江鎮(zhèn)投促辦主任。全面負責投促辦工作。未按照“三管三必須”的要求履行安全管理職責，未有效組織開展行業(yè)安全管理工作。對事故單位章毅公司未落實企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作負有行業(yè)管理部門的主要領導責任。

　　2.徐某，浦江鎮(zhèn)投促辦副主任。分管事發(fā)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)服務、檢查管理等工作。未按照“三管三必須”的要求履行安全管理職責，未有效組織開展分管轄區(qū)內(nèi)的行業(yè)安全管理工作，對事故單位章毅公司未落實企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作負有行業(yè)管理部門的主要領導責任。

　　3.潘某，浦江鎮(zhèn)投促辦企服三科科室長。負責事發(fā)轄區(qū)內(nèi)非公企業(yè)日常走訪服務、困難訴求協(xié)調(diào)等工作。未按照“三管三必須”的要求履行安全管理職責，未有效落實轄區(qū)內(nèi)的行業(yè)安全管理工作。對事故單位章毅公司未落實企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作負有行業(yè)管理部門的直接管理責任。

　　1.對個人行政處罰：吳某軍，男，涉事廠房承租方及出租方，未按租賃合同約定督促該廠房實際使用方嚴格遵守國家相關安全管理規(guī)定，未全面履行作為承租方、出租人的消防安全職責。對本起事故發(fā)生負有責任。

　　2.對單位行政處罰：章毅公司未建立健全安全生產(chǎn)管理制度，未制定生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度；未組織開展日常安全生產(chǎn)檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未保障疏散通道、安全出口暢通，對本起事故發(fā)生負有責任。

　　雙駿公司，作為廠區(qū)業(yè)主單位，對承租方缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未督促承租方嚴格遵守相關消防安全管理規(guī)定。建議區(qū)安委辦對雙駿公司進行警示約談。